Hoy en día la ortodoncia se puede llevar a cabo a cualquier edad. En adolescentes solemos esperar a completar la erupción de los dientes permanentes pero hay muchas maloclusiones que deben ser tratadas en la primera infancia con aparatología removible o incluso con brackets.
A partir de los tres años de edad se recomienda la evaluación de los niños por parte de un profesional con el fin de detectar alteraciones que en ese momento
Es el acrónimo de Tomografía Axial Computerizada. Permite la visualización de estructuras como los huesos y los dientes en tres dimensiones mientras que las radiografías convencionales lo hacen en dos dimensiones. Por lo tanto, la planificación y la medición serán mucho más exactas, lo que es fundamental para evitar lesiones en zonas anatómicas comprometidas como el nervio dentario, el seno maxilar o dientes adyacentes.
Actualmente todas y cada una de las planificaciones para colocar implantes con total garantía las realizamos sobre un TAC previo.
Todas las muelas del juicio inferiores, también denominadas cordales inferiores, tienen una íntima relación con el nervio dentario puesto que se encuentran inervadas por él, pero eso no significa que éste se vaya a dañar al extraerlas. De hecho, y por mi experiencia de muchos años de trabajo, tanto en la Seguridad Social como en la práctica privada de mi especialidad, puedo asegurar que estos casos son excepcionales y que diariamente se realizan cientos de exodoncias de este tipo en España sin que se refieran complicaciones importantes.
La complicación más seria de este tipo de intervenciones es, precisamente la pérdida de sensibilidad a la que nos referimos. Eso no significa que vaya a ocurrir obligatoriamente, sino que se debe advertir a los pacientes que es posible que se presente, ya que, por ley, es obligado notificárselo. De hecho, es muy improbable que la pérdida de sensibilidad se produzca si se toman las medidas necesarias para evitarlo. Esto es: la intervención la debe realizar un Cirujano con contrastada experiencia en estos casos; otra buena medida, si la radiografía panorámica ofrece alguna duda, es realizar un TAC para ver exactamente la relación de las raíces del cordal con el nervio dentario, lo que se realiza rutinariamente en nuestro centro. También en algunos y escogidos casos, se puede llevar a cabo la intervención con anestesia general o sedación, que reduce la angustia del paciente y facilita el trabajo del profesional, puesto que un movimiento intempestivo de la cabeza podría provocar una situación menos fácilmente controlable.
Por lo tanto, si el cordal en cuestión está dando problemas infecciosos y dolorosos repetidos, que llegan a ser difíciles de soportar por su potencial de provocar incapacitación, postración y dolor, debe plantearse su extracción y acudir sin ningún recelo al profesional que le inspire más confianza y dejar a su buen criterio la realización de esta intervención que, por otro lado, suele ser rutinaria, breve, indolora y resolutiva. También me atrevo a comentar que las lesiones definitivas del nervio dentario (repito excepcionales) no suelen ser muy incapacitantes por la compensación sensitiva del nervio opuesto y, por tanto, se puede realizar una vida prácticamente normal. No se produce una parálisis facial como se comenta por parte de personas desinformadas, sino una pérdida de sensibilidad del labio afecto, perfectamente compatible con una vida ordinaria.
Como colofón, me reafirmo en que en la exodoncia de los cordales inferiores patológicos, llevada a cabo por un Cirujano experto, minimiza la posibilidad de producir esas posibles complicaciones hasta no cobrar ninguna importancia en la gran mayoría de los casos.
Además es preciso hacer constar que otro tipo de intervenciones quirúrgicas en el mismo área pueden presentar como complicación esta anestesia del labio inferior. Este hecho puede ocurrir con más frecuencia cuando la propia lesión engloba al nervio y, en ocasiones, hemos constatado una afectación del mismo por la propia naturaleza de la lesión. Algunos ejemplos de intervenciones que pueden afectar al nervio serían: la extirpación de quistes mandibulares, resecciones de tumores o las reparaciones de las fracturas mandibulares. También hemos observado la anestesia del labio inferior tras la colocación de implantes osteointegrados, muchas veces por mala planificación y ejecución del caso por parte del profesional y otras como una complicación directamente provocada por la propia inflamación periimplantaria, hecho que, por otro lado, es totalmente inevitable e incontrolable por ser inherente a todo tratamiento quirúrgico.
PD: quede claro que las recomendaciones médicas por este medio tienen carácter meramente informativo sin que de ello pueda derivarse efecto jurídico vinculante alguno.
No debemos confundir el rechazo a los implantes con una pérdida de los mismos provocada fundamentalmente por infección (periimplantitis), al igual que puede ocurrir en un diente (periodontitis). En otras ocasiones puede producirse una falta de integración con pérdida del implante. En este caso, la mayor parte de las veces no hay inconveniente para volver a colocar uno nuevo en la misma zona
El rechazo de los implantes desde el punto de vista estrictamente médico NO existe, entendiéndose este hecho como la reacción inmunológica que provoca este elemento extraño al introducirse en el organismo y que provocaría la “expulsión” de ese implante.
Otra cosa es que en casos muy puntuales, en un porcentaje de alrededor del 4-5% de los implantes, simplemente no se integren (no “prendan”) en el hueso sin mediar ningún fenómeno objetivable ni, por tanto, predecible. Es decir, una vez esperado el periodo que todo implante necesita para integrarse (entre dos y cuatro meses dependiendo de múltiples factores), en el momento de colocar la prótesis se observa que ese implante tiene movilidad y, por tanto, no es capaz de soportar la carga para la que estaba prevista su colocación. Por lo tanto, no conocemos la causa por la que ese pequeño porcentaje de implantes se pierde. Sin embargo, y este es un dato constatado a lo largo de muchos años de práctica clínica, podemos afirmar sin riesgo a equivocarnos, que una nueva colocación de implante en el mismo lugar tendrá casi todas las posibilidades de un éxito completo, siempre que se coloque a la persona adecuada, por parte del profesional adecuado y en las condiciones adecuadas.
Otra causa de pérdida de implantes incluye las infecciones del mismo o del hueso donde están alojados. Si el implante sustituye a un diente (o a un conjunto de ellos), cabe deducir que está sometido a las mismas enfermedades que pueden acaecer sobre las piezas dentarias que deberían estar en ese lugar. Si en el caso de los dientes naturales el proceso se denomina periodontitis, en el asunto que nos ocupa, se llama periimplantitis, siendo procesos similares y llegando en ambos casos sin los cuidados o tratamientos adecuados, a la destrucción del hueso subyacente y a la pérdida del diente o del implante.
Por ultimo es reseñable la sobrecarga excesiva que algunos hábitos parafuncionales como el bruxismo ejercen sobre los implantes. Se ha constatado que implantes perfectamente integrados y funcionantes han terminado perdiéndose por la excesiva presión que se provoca en estos casos. Por tanto es preciso evaluar la intensidad de bruxismo que presenta si el paciente que va a ser rehabilitado con implantes osteointegrados. En su caso habrá que tratar ese desorden, incluso con algún tipo de terapia psicológica y, ocasionalmente será preciso valorar el uso de mecanismos de contención por medio de férulas de descarga.
Algunos pacientes presentan maloclusión (alteración en las relaciones entre los dientes de ambas arcadas o de las disposiciones de los mismos) acompañándose de una falta de armonía de los huesos de la cara, lo que les puede condicionar, tanto en sus funciones habituales (masticación, fonación, deglución…) como en su aspecto estético. Es lo que denominamos deformidad dentofacial. Esta condición, NO es patológica como tal pero puede provocar que el paciente sufra ciertas repercusiones en sus áreas de relación social y autoestima.
En muchas casos de maloclusión el tratamiento con ortodoncia soluciona el problema, pero cuando la afectación no se puede arreglar por medio de aparatos, la única aproximación a la resolución del caso es por medio de la Cirugía Ortognática.
La Cirugía Ortognática, realmente se compone de tres fases:
1.- La Ortodoncia prequirúrgica, para preparar las arcadas dentarias y alinearlas, es decir, que los dientes presenten una relación óptima con los maxilares que los acogen.
2.- La Cirugía, llevada a cabo en ambiente hospitalario, con anestesia general y con un tiempo de ingreso cifrado entre los dos y los cinco días, dependiendo del caso.
3.- La Ortodoncia postquirúrgica, habitualmente mucho más corta que la prequirúrgica, para terminar los últimos detalles.
Más recientemente se ha preconizado el uso de la cirugía antes de la ortodoncia, lo que en ciertos casos, acorta el tiempo total de tratamiento, percibiéndose desde el principio los cambios faciales y posteriormente ajustando la oclusión por medio de la ortodoncia postquirúrgica.
El acto quirúrgico en sí se desarrolla por dentro de la boca, por lo que no deja cicatrices visibles. Se realiza una fijación por medio de miniplacas y tornillos de titanio, que normalmente no es preciso retirar y de esta manera, el paciente comienza a ingerir alimentos por boca en las primeras 24 horas.
Los cambios ya son visibles al salir del quirófano aunque suele haber inflamación y hematomas en los primeros días. Los pacientes no refieren dolor intenso en ningún momento y el tratamiento médico consiste en antibióticos y antiinflamatorios durante una semana, normalmente en su domicilio. Aproximadamente en un mes, la reincorporación (antes, si sus labores habituales no requiere un gran esfuerzo físico) es la norma.
Los riesgos, habitualmente son los inherentes a cualquier intervención en esta área anatómica y serán convenientemente explicados por el Cirujano Maxilofacial al realizar la entrevista personal y dar el consentimiento informado pertinente.
Es preciso saber, que salvo raras excepciones, las deformidades dentofaciales no son incompatibles con la vida y la Cirugía Ortognática suele ser un tratamiento electivo, pero que puede mejorar mucho la calidad de vida del paciente y, fundamentalmente su actitud ante la misma, puesto que, la mayoría de las veces ofrece un salto cualitativo importante hacia adelante en su aspecto físico. Una grandísima parte de los pacientes se encuentra muy satisfecha con los cambios producidos después de la intervención.
No se puede concretar a priori un precio, simplemente porque cada ortodoncia es diferente y se lleva a cabo en pacientes diferentes, con sus circunstancias propias, con sus ganas de meterse o no en ciertos procedimientos más o menos complicados, con posibilidades de gasto de tiempo y dinero diferentes. No se pueden unificar los tratamientos. Hay que individualizar cada caso.
Para ello, previamente hay que hacer un estudio con modelos de escayola y radiografías para determinar cuál es la técnica a seguir. Tras definirla, pueden ser precisos (los menos) procedimientos complementarios como exodoncias, tracciones dentarias de piezas incluidas, colocación de microtornillos como apoyo para la tracción u otros aparatos removibles…etc.
La ortodoncia invisible por medio de férulas «transparentes» diseñadas por la Clínica y que el paciente se cambia él mismo es un tipo de ortodoncia muy en boga actualmente y que cada vez tiene más adeptos.
También hay diferentes tipos de bracketts (chapitas) como los metálicos convencionales o los estéticos de porcelana. La ortodoncia lingual o las técnicas con férulas son diferentes tipos de ortodoncia, con indicaciones particulares y precios diferentes. Algunos casos, particularmente los que tienen el maxilar superior muy por encima de la mandíbula, que suele ser pequeña, tienen alteraciones en la ATM (articulación témporomandibular) que obligan plantearse el tratamiento sobre esta estructura. Finalmente, algún caso podría precisar cirugía de los maxilares (Cirugía Ortognática) para su corrección definitiva.
Creo que debería desconfiar de quien le diga: la ortodoncia cuesta…»tanto» y se la terminamos seguro en «X» tiempo.
La piorrea en términos comunes es lo que en términos profesionales denominamos enfermedad periodontal. Como se ve en el apartado Periodoncia, es una es una infección bacteriana que destruye las fibras de inserción situadas entre el diente y el hueso que lo soporta, llegando en ocasiones a provocar una pérdida de los mismos.
Los síntomas de la enfermedad periodontal se pueden confundir con signos banales, difícilmente identificables por el paciente. La inflamación de la encía, el sangrado al cepillarse los dientes o pasar el hilo dental, el mal aliento , la retracción de la encía y la movilidad de la dentaria son algunos de ellos.
El tratamiento, realizado por los especialistas en Periodoncia, está relacionado directamente con el grado de avance de la enfermedad, y éste, a su vez, se deberá al diagnóstico precoz o tardío de la misma. Puede ir desde el control de la flora bacteriana de la boca por medio de una correcta técnica de cepillado, utilizando colutorios específicos o terapia antiinfecciosa, hasta tratamientos quirúrgicos encaminados a eliminar lo tejidos afectos, llegando incluso a precisarse la extracción de piezas irrecuperables para poder controlar la enfermedad
La cirugía oral no duele. La mayor cantidad de procedimientos que se llevan a cabo en este apartado (exodoncia de cordales incluidos, fenetración de caninos, extirpación de quistes moderados…) se realizan con anestesia local. La anestesia es la ausencia de dolor. Si no duele la zona dormida se pueden aplicar todos los recursos que estén previstos sin un ápice de sufrimiento para el paciente. Otra cosa es que el estado anímico, el miedo a lo desconocido y las historias que le hayan podido relatar los demás en función de sus experiencias, provoquen una desazón, ansiedad y estrés que dificulten la racionalización de la situación. Para ello existen fármacos de apoyo que, supervisados por su especialista, van a minimizar ese estado y le van a ayudar a pasar esta experiencia con el mínimo trauma posible, hasta ser un recuerdo perdido en las noches de los tiempos. Está confirmado que el estado de excitación producido por la ansiedad y el miedo a lo desconocido, basados fundamentalmente en la leyenda negra arrastrada desde siglos, no hacen sino dificultar el procedimiento ya que, por un lado el paciente metaboliza mucho más rápido la medicación, siendo preciso incrementar la cantidad necesaria de anestésicos, y por otro, el aumento de tiempo para llevar a cabo la intervención provoca más disconfort postoperatorio y una mayor posibilidad de complicaciones.
Repito, este procedimiento no tiene que ser doloroso. No es cuestión de «aguantar» ni de sufrir, ni de resignarse… Las modernas técnicas de anestesia local con o sin sedación, permiten realizar casi todo tipo de intervenciones en el interior de la boca, sin provocar sufrimiento en el paciente. Es más, apostamos por que el mismo se llevará una agradable y positiva sorpresa, teniendo en cuenta las expectativas de quien se enfrenta a este tipo de situaciones. Es habitual al terminar la intervención oírles decir: «si llego a imaginarme que era así, me lo hubiera hecho mucho antes y no hubiera estado tanto tiempo dando vueltas por ahí».
Extraer todos los cordales al mismo tiempo es una posibilidad cada vez más aceptada, tanto por la solicitud del paciente de perder el menor tiempo posible como por minimizar la necesidad de toma de medicación en múltiples ocasiones.
La indicación de las extracciones múltiples puede ser tomada por el profesional según la dificultad prevista o la posibilidad de complicaciones. Aunque se pueden realizar con anestesia local en el mismo acto quirúrgico, también es valorable la actitud del paciente ante este tipo de intervención, ya que si presenta mucha ansiedad, es preferible la sedación o la anestesia general para mejorar su confort, con lo que deberíamos hacer todo lo previsto de una sola vez.
En algunas ocasiones, si el paciente lo solicita o si ciertas circunstancias lo aconsejan, se pueden extraer de dos en dos bajo anestesia local llevando a cabo las extracciones de un lado de la cara en cada momento.
No todas las muelas del juicio son iguales y NO todas necesitan extraerse. En el caso de que fuera preciso, la dificultad técnica de la extracción y las condiciones físicas o psicológicas del paciente pueden indicar la necesidad de la utilización de anestesia general o algún tipo de sedación, aunque en términos generales se realiza con anestesia local, sin dolor y en un corto período de tiempo.
Con todo esto, lo que queremos decir es que cada caso debe ser individualizado y para ello, es preciso entrevistarse con el/la paciente, hacer una historia clínica y un estudio radiológico (al menos una radiografía panorámica).
Por tanto, lo que cuesta va a depender de todas y cada una de estas circunstancias y no se puede concretar hasta valorarlas en una entrevista. Le garantizamos que aclararemos todas sus dudas.
La osteoporosis es un desorden metabólico que afecta a la cantidad de masa ósea. Normalmente se produce en mujeres postmenopaúsicas y ancianos. Una mayor probabilidad de desarrollar osteoporosis se relaciona con: menopausia precoz, natural o quirúrgica, consumo de alcohol o cafeína, tabaquismo, el uso prolongado de corticoides, enfermedades del tiroides, artritis reumatoide, problemas que bloquean la absorción intestinal de calcio y dieta pobre en calcio. Esta entidad no aparece de repente, sino que se va implantando de manera progresiva, en relación con patologías previas o debida a la edad avanzada.
En el área facial, la pérdida de masa ósea compromete la estabilidad de las piezas dentarias y, por tanto, se traduce en una pérdida progresiva de las mismas a lo largo de un amplio periodo de tiempo. Se llega a la afectación de la morfología de los huesos maxilares y, con ello, al compromiso, tanto de las funciones habituales de la cavidad bucal (deglución, fonación… etc.) como del aspecto estético del paciente.
En el funcionamiento normal de la ATM (articulación temporomandibular), ni la articulación ni la musculatura asociada deben doler ni hacer ruidos tanto al realizar la acción de apertura o cierre mandibular como al lateralizar la misma. Debe funcionar suavemente y de forma indolora en su gama de movimientos normales.
El punto crítico para el paciente con problemas en la ATM es el estado del conjunto menisco-cóndilo (almohadilla-mandíbula) respecto a la fosa glenoidea (hueso temporal del cráneo) durante la carga máxima de la oclusión; es decir, en el momento culminante de la fuerza de la masticación que provoca el contacto dental, fundamentalmente en los segmentos molares posteriores. La intercuspidación de los dientes y sus relaciones entre ellos determinan la dirección y la intensidad de la fuerza que absorberán estas estructuras. Los músculos son los agentes de control definitivos.
Dicho de otra forma, la oclusión genera estímulos nerviosos gobernantes (propioceptivos) que terminan a nivel del Sistema Nervioso y son finalmente la fuente de control de lo que hacen los músculos, aunque éstos son sólo el el mecanismo que media la acción y que permiten que la misma exista. La forma en que se ajustan los dientes es la que determina en última instancia la forma en que se ajusta la articulación. Por tanto, la buena relación entre los componentes de la ATM depende en gran medida de las relaciones de los dientes entre sí. Y, de la misma manera, todo aquello que altere la conexión entre las piezas dentarias afectará al funcionamiento normal de la articulación.
En el comienzo de esas alteraciones se puede presentar un desplazamiento anormal del menisco pero que se vuelve a colocar en su lugar en uno o todos de esos movimientos, lo que se traduce por un ruido al abrir y cerrar la mandíbula (clic recíproco). Si el disco no vuelve a su sitio, puede interferir en la apertura de la boca, reduciendo la misma y pudiendo provocar dolor por compresión. En este caso, paradójicamente, los ruidos desaparecen. Si los ruidos son como crujidos, continuos, nos podemos enfrentar a enfermedades avanzadas degenerativas, del tipo de la artrosis. Otras enfermedades más agresivas pueden producir ruidos articulares, pero no es el propósito de este escrito describirlas aquí.
Baste decir que los ruidos articulares pueden avisarnos de que algo anormal está ocurriendo y que debemos tomar medidas para evitar que se presente alguna lesión irreversible o, al menos, evitar que las que se se han producido no avancen hasta provocar incapacidades importantes en el funcionamiento habitual de nuestra boca.
Durante el bruxismo, que se produce en un amplísimo porcentaje de la población urbana actual, se provoca un apretamiento o rechinamiento de las arcadas dentarias entre sí de manera involuntaria, habitualmente cuando el paciente está dormido. Por tanto la mayoría de las veces, solamente cuando se observan signos indirectos se es consciente de presentar este problema. Ente ellos, el desgaste y abrasión dentaria, el dolor al inicio del día al mover la mandíbula, las contracturas generalizadas de músculos masticatorios y cervicales y la reducción ocasional de la apertura bucal son los más habituales.
Estos grupos musculares son los más potentes del organismo, y si tenemos en cuenta que, en condiciones normales no contactan los dientes más de un total de 15-20 minutos al día, el hecho de estar «trabajando» 8 horas provoca sobrecarga en los mismos y, con ello, afectación de estructuras vecinas: vértebras cervicales, articulación témporomandibular (ATM), piezas dentarias etc.
El origen del bruxismo puede ser intrabucal (piezas en mal estado, infecciones…, etc.), aunque la causa más reconocida actualmente tiene su origen en los estados parafuncionales producidos por situaciones ansiosas; nos referimos al origen psicológico fundamentalmente desencadenado por el estrés.
Se han propuesto infinidad de métodos para tratar el bruxismo que van desde el uso de relajantes musculares, sedantes, fisioterapia…, etc. hasta la terapia conductual. Pero qué duda cabe que la estabilidad psicológica, con una situación relajada, normal, sin grandes altibajos, es el mayor enemigo del bruxismo. Todas las condiciones que llevan a ese estado, vamos a denominar «neutro», desde el punto de vista familiar, afectivo, laboral, profesional etc. evitarán que se produzca esta patología. Por lo tanto, debemos acercarnos en lo más posible a esta situación, lo que a veces se consigue con ayuda profesional y, otras veces, ni siquiera está en nuestras manos, por lo que habrá que esperar a que las circunstancias externas cambien.
Mientras tanto, la utilización de una férula de relajación evitará en gran medida las consecuencias indeseables reflejadas en la primera parte de este artículo. La fisioterapia bien aplicada, encaminada a la relajación de musculatura masticatoria y cervical ayudará a estos pacientes. El uso de fármacos debe estar controlado en todo momento por su especialista.
Un canino incluido en el maxilar o la mandíbula puede no dar problemas durante toda la vida, pero también puede provocar complicaciones que van, desde los leves procesos infecciosos locales hasta la pérdida de los dientes circundantes, normalmente los dientes anteriores (incisivos).
Por tanto, se debe realizar una correcta exploración y un adecuado estudio radiológico. Si se aprecia una posibilidad de éxito razonable para conseguir su erupción por medio de la tracción ortodóncico-quirúrgica, técnica denominada fenestración de caninos incluidos, se debe llevar a cabo para así obtener el impagable premio de tener en boca una de las piezas dentarias más relevantes.
Si esto no fuera posible, se debe observar muy de cerca y, al mínimo síntoma de afectación de dientes vecinos, se debe proceder a la extracción del canino, lo que se puede realizar tanto con anestesia local como con anestesia general, dependiendo de su localización y de las circunstancias específicas de cada paciente.
La férula es un dispositivo generalmente confeccionado con resina acrílica transparente, que se coloca sobre la arcada superior o inferior. Al contactar los dientes con ella, consiguen que la mandíbula vaya a una posición en la que los músculos se relajan y, con ello, se puede aliviar la sintomatología dolorosa y/o inflamatoria presente en la articulación temporomandibular (ATM).
Al mismo tiempo que consiguen relajar la musculatura cervical y masticatoria, se evitan los desgastes dentarios. Se pueden mejorar las cefaleas tensionales e incluso acúfenos (ruidos de oído) de mucho tiempo de evolución.
Dependiendo del caso, se utilizarán todo el día o solamente por la noche, durante un periodo variable, habitualmente de algunos meses.